在2024年底，紐約市消防局的急救醫療技術員Nimrod Shimrony試圖自殺。完成一個密集的門診治療計畫後，他和妻子花了幾個月的時間尋找治療師。
同年，紐約市公立學校系統的特殊教育教師Valeria Calderón流產。在再次懷孕之前，她尋求幫助以應對她一直在努力克服的抑鬱和焦慮。她撥打了十多名治療師的電話。
Shimrony和Calderón聯繫的治療師都在他們的保險計畫的提供者名錄中列出，這意味著他們應該是網內的，且看診的費用應該較低。鑑於名單上列出了這麼多名字，應該會有很多選擇。但Shimrony和Calderón卻找不到任何願意接見他們的網內提供者。
“我無法透過名錄找到治療師，這讓我感到震驚，”Shimrony說。“這簡直是不可能的。”
“我快要撐不住了，”Calderón表示，最終她為了一位網外提供者支付了更多費用。“你能跟你的家人傾訴的事情有限，他們能給的支持也是有限的。”
Shimrony和Calderón是上週針對EmblemHealth提出訴訟的主控原告之一，該公司提供紐約市員工最受歡迎的健康計畫。
市內員工指控EmblemHealth的目錄存在大量錯誤，使他們對保險公司提供者網絡的規模產生了“誤導性”的印象。根據訴訟，員工們被迫延遲護理、放棄治療或尋求更昂貴的網外提供者。
健康保險公司因其提供者名錄中的錯誤而面臨後果的情況並不多見，這些錯誤使許多消費者難以找到網內的心理健康護理。ProPublica 2024年的系列報導“美國的心理障礙”探討了患者因所謂的幽靈網絡而面臨的傷害。該系列報導在訴訟中被引用，還詳細介紹了保險公司促使心理健康提供者停止接受保險的多種方式。
許多管理幽靈網絡的保險公司僅面臨小額且偶爾的監管罰款，且患者對他們的法律救濟通常有限，因為根據聯邦法律，通常可追回的損害賠償受到限制。
但有一些健康計畫，例如當地政府提供給員工的計畫或一些個人通過可負擔醫療法案市場購買的計畫，並不受限制賠償的聯邦法法律約束。對這些計畫在訴訟中徵收的損害賠償可能會更高。這就是目前訴訟的基礎。
“我們希望這個案件能利用州消費者保護法來更好地為計畫成員辯護，”代表市內員工的律師Sara Haviva Mark說。
ProPublica向EmblemHealth發送了一系列關於訴訟的問題。Shimrony和Calderón還簽署了文件，放棄他們的隱私權，以便保險公司回答問題。“我們不對待訴訟進行評論，”EmblemHealth的一位發言人在電子郵件中寫道。
律師們在至少兩個其他州針對保險公司如Kaiser Permanente和Molina提出了類似紐約的訴訟。去年春天，亞利桑那州一名男子的母親在無法找到心理健康治療後，起訴其計畫，該計畫由Centene管理，聲稱其違反了法律，因為發布虛假信息誤導了客戶。（ProPublica曾報導過這名男子尋找心理健康護理的掙扎。）這些訴訟仍在進行中，這些案件中的保險公司提出了異議。
去年的秋天，由Centene管理的健康保險公司同意與聖地亞哥市檢察官針對一項類似訴訟達成4000萬美元的和解。Centene的一位發言人未能回應ProPublica的評論請求。
針對EmblemHealth提出的紐約訴訟也代表美國精神病學協會提出，該協會聲稱其39000名成員中的一些人未經同意被列入EmblemHealth的名錄。該訴訟還聲稱，這些名錄“在精神科醫生的費用上人為地膨脹”其提供者網絡。訴訟聲稱目錄中有許多重複的名錄，其中一位精神科醫生被列出29次。
目錄錯誤增加了精神科醫生聲譽受損的機會，訴訟說。因為客戶聯繫預約無法得到護理 — 還可能留下負面評論。
“我們所做的事情是基於信任，”協會的幽靈網絡專家Dr. Robert Trestman說。“所以當我們的名字出現在一個說明您可以獲得護理的名錄中，然後他們打電話給我們，我們說，‘抱歉，不接受新病人，’這對我們的影響非常負面。”
保險行業的頂級貿易組織AHIP已告訴立法者，其成員採取措施來保持其目錄的準確性。AHIP聲稱，如果提供者在搬家或退休後更好地更新名錄，錯誤可以更快地修正。心理健康專家對此觀點表示質疑：他們表示，保險公司並不總是刪除名錄，即使提供者正式退出網絡。
EmblemHealth在紐約和周邊州為超過300萬人提供保障。紐約市員工在就業期間提供了多種健康計畫的選擇。但近年來，約每5名市內員工中就有3名選擇了一個由城市全額支付保費的EmblemHealth計畫。該計畫於2026年初被EmblemHealth和UnitedHealthcare的另一個計畫取代。
根據訴訟，員工們預期在舊計畫下看見網內心理健康提供者的費用不超過15美元。他們所要做的就是在公司的名錄中找到一位。
但是，根據訴訟，使用名錄的一些員工無法找到願意接受他們保險的網內提供者。名錄中的一些提供者有長時間的等待名單，許多提供者的聯繫信息不正確，這是保險公司應該檢查的。其他人不再接受EmblemHealth，還有一些根本就從未接受過。
原告的索賠隨著EmblemHealth的多項做法而提出 — 以及多年來合併形成其公司的多項做法 — 已經受到州官員的審查。
在2010年，紐約州檢察總長辦公室發現，合併進EmblemHealth的一家保險公司Group Health Inc. “未能保持準確的”目錄。根據和解協議，Group Health Inc.每年必須確認列出提供者仍在網內並更正不準確的名錄。
在2014年，檢察總長辦公室與EmblemHealth達成了另一項和解協議，因為發現該保險公司“不當拒絕”涵蓋心理健康和物質使用障礙的治療。EmblemHealth同意改變其一些做法，以減少獲得這些治療的障礙。在和解時，EmblemHealth的一位發言人在聲明中表示，該保險公司正在努力“改善行為服務的管理”。
2023年，檢察總長辦公室發表了一份報告，發現EmblemHealth和其他十二家保險公司未能保持心理健康提供者名錄的準確性。辦公室的員工聯繫了近400名醫生 — 在這13家保險公司的名錄中列出 — 幾乎所有人“無法聯繫，不在網內或不接收新病人”，報告稱。在EmblemHealth的名錄中，報告發現，82%的被呼叫提供者無法提供預約。
報告呼籲健康計畫進行例行檢查，以確保名錄的準確性。它還建議州保險監管機構“強力執法”，並對違規的保險公司處以罰款。
當ProPublica以前聯繫紐約的保險監管機構時，一位發言人無法指出與幽靈網絡有關的罰款。去年，紐約州州長Kathy Hochul宣布了一項新規定，以“消除所謂的‘幽靈網絡’”。但州保險監管機構尚未在其網站上發布任何與EmblemHealth或其他保險公司因不準確的提供者名錄而處以罰款的通知。
ProPublica向州保險監管機構詢問，自2024年故事以來，對健康保險公司是否有任何罰款。監管機構未回答我們的問題。
(内文照片来自GOOGLE)
