當健康保險公司拒絕支付治療費用時，大多數人會心不甘情不願地接受這一決定。
很少有病人提出申訴；有些人不相信保險公司會推翻自己的決定。
但一個鮮為人知的程序要求保險公司尋求外部的獨立意見，可以迫使保險公司支付可能是救命的治療。外部審查是這個行業最好的秘密之一，而實際上只有極少數有資格的人使用它們。
ProPublica最近報導了北卡羅萊納州一對夫婦的故事，特雷薇莎·薩頓-舒曼和她的丈夫，他們在報導中以他的中間名L來保護隱私。去年，L面臨日益嚴重的心理健康問題，迫切需要強化精神病護理。高馬克藍十字藍盾公司對這對夫婦的案件多次拒絕，甚至在舒曼的丈夫在11天內兩次試圖自殺後。
外部審查的說明藏在其中一封拒絕信的第七頁。
“您現在可以要求您的案件由完全獨立於您的健康計劃或保險公司的醫療提供者進行審查，”德克薩斯州的州保險部門的信中寫道，該治療發生在那裡。
特雷薇莎·薩頓-舒曼懷著懷疑但希望的心情提交了外部審查的請求。他們的案件被分配給了德國醫生尼爾·戈登堡，他在一家第三方審查公司工作。經過仔細閱讀廣泛的上訴，戈登堡推翻了高馬克對這項花費超過70,000美元的治療的拒絕。
高馬克此前在一份聲明中表示，該公司“熱衷於為其成員提供適當和及時的護理”。它承認，“醫生和/或成員小錯誤可能導致延遲和初步拒絕”，但表示這些問題在上訴中會被糾正。
這一課程很簡單，來自非營利健康政策智庫KFF的副總裁凱伊·佩斯坦娜解釋說，她曾研究過外部上訴。
“上訴，上訴，上訴，上訴，”她說。“這就是你所擁有的一切。”
外部上訴在州級已存在數十年，但在2010年，《平價醫療法案》擴大了大多數通過工作獲得健康保險的人對審查的訪問。外部審查程序的詳細信息根據保險計劃是否受州或聯邦法律監管而有所不同。
凱倫·波利茨在奧巴馬政府期間參與了外部審查的聯邦規定的起草工作，但她表示，代表保險公司和雇主的廣泛遊說努力削弱了最初的保護。現在，只有一小部分拒絕有資格進行外部審查，且健康保險計劃可以雇用審查員。
她說，要求透明度的規定要求保險公司報告有關拒絕和其他指標的數據，也在很大程度上沒有實施。
“他們有很多方法可以加強法律和法規，以使健康計劃更具責任感，”波利茨說，她在回撤後離開了政府，在KFF工作後退休。
但目前，波利茨表示，提交外部上訴有時是病人唯一的補救辦法。她補充說，《平價醫療法案》的好處之一是建立了州消費者協助計劃，幫助人們獲得他們應得的保障。
這些計劃的聯邦資金在幾年後耗盡，但大約30個州決定尋找其他方法為這些計劃付費。（想知道您的州是否擁有一個？聯邦官員的這裡有一個列表。）如果剩下的20多個州——包括威斯康辛州和俄亥俄州——建立了計劃，根據消費者健康護理倡導組織Families USA的私隱覆蓋主任雪兒·費許-帕查姆說，家庭將會受益。
“每個州都需要一個這樣的計劃，”她說。“醫療保健是如此複雜，人們真的需要專業人士來協助。”
費許-帕查姆每個月都與來自全國的消費者協助計劃的代表會面。各州的模式各不相同。這些計劃分布在州檢察總長辦公室、非營利組織，甚至作為獨立機構。幫助病人或其提供者進行外部上訴是這些計劃的主要角色之一。第一步通常是簡單地告訴他們上訴——內部和外部的——是選項。
“數字很低，因為有些人只是放棄。他們感到沮喪。他們疲憊。他們正在與癌症作鬥爭，”馬里蘭州健康教育和倡導部門主任金伯莉·卡馬拉塔說，“而且有時有關為什麼索賠被拒或如何上訴的信息非常不清晰。這些結果信中會說您有權進行外部上訴，但他們並沒有確切告訴您去哪裡。”
有些州已制定立法以對抗這種困惑。例如，馬里蘭州的保險公司不再能在拒絕信中深埋有關上訴的信息。從本月開始，新州法律要求保險公司在所有拒絕信的頂部用“顯著加粗印刷”說明會員有上訴或向保險專員提出投訴的權利。該聲明提醒消費者該信中包含有關如何提交上訴的信息，以及聯繫健康教育和倡導部門的地址、電話號碼、傳真和電子郵件也必須包含在通知正文中。
康乃狄克州在2023年在拒絕信的首頁添加了類似的信息。在隨後的兩年內，該辦公室看到超過40%的轉介來自收到新語言的拒絕信的人。
該辦公室並不是通過納稅人資金資助的，而是完全通過對保險公司的州評估支付的。
“我們想幫助人們，”康乃狄克州州健康保護部主管凱瑟琳·霍爾特說，她在2024年被州長提名領導該辦公室。“保險公司知道人們不會上訴，某種程度上我認為他們可以對拒絕更加積極。他們不希望人們回來，當他們這樣做時，實際上是非常小比例的時候，這對他們來說就是經營成本。”
康乃狄克州的數據顯示，該健康護理倡導辦公室能夠在患者的有利情況下解決或推翻拒絕的比例約為80%。有些計劃可能會對每次外部上訴收取高達25美元的費用，但康乃狄克州幾年前取消了這一費用。一些州，包括紐約，已經在線跟蹤他們的外部上訴的結果，公眾可以查看。
“我們可以幫助人們撰寫上訴，”社區服務協會健康計劃副總裁伊麗莎白·本傑明說，針對紐約居民。“我們為他們撰寫上訴，有時會檢索幾千頁的醫療記錄，並撰寫15至20頁的上訴。”
專家們指出，這六件事可以幫助患者和提供者在拒絕後。由於我們是記者而不是律師，因此無法就此過程提供任何法律建議。
1. **收集您的信息：** 專家建議不要丟掉任何來自保險公司的信件或通知，包括拒絕通知、福利解釋、通信和計劃文件。如果您丟失了，他們建議您可以聯繫保險公司以獲得額外副本。他們還建議您下載或請求您的醫療記錄。您可以請求您的[索賠檔案](https://projects.propublica.org/claimfile/form/)，根據聯邦規定，大多數人有權獲得。
2. **您的州是否有消費者協助計劃？** 並非所有州都有消費者協助計劃。這裡有[一個列表](https://www.cms.gov/cciio/resources/consumer-assistance-grants)告訴你哪些州有。倡導者建議聯繫他們，要求他們解釋拒絕。這可能是缺少或錯誤的代碼。他們的工作是利用他們的時間、經驗和資源來解釋過程。他們的服務是免費的。其他[計劃](https://insurance.ohio.gov/about-us/divisions/consumer-services)和[非營利組織](https://covermymentalhealth.org/)也提供協助。
3. **您為什麼被拒絕，您上訴的時間表是什麼？** 您的拒絕是因為保險公司認為治療不必要，還是因為您的計劃不覆蓋？您的計劃是否遵循聯邦或州的法規？專家表示，這些區別可能決定您如何上訴拒絕。大多數計劃在拒絕通知日期起提供約180天的時間進行內部上訴，但專家建議不要等。如果您不確定這些問題的答案，可以致電保險公司詢問。他們必須提供拒絕的理由。
4. **您的醫療保健提供者能幫助嗎？** 專家建議聯繫您的醫生或治療師。他們表示，一些提供者會代表您提交上訴。其他人會寫支持信。至少，倡導者一致認為，大多數應該幫助您了解為什麼您的治療被拒絕以及您可以採取的其他步驟。
5. **提交內部上訴：** 在您可以提交外部上訴之前，通常必須先嘗試與保險公司進行內部解決。這一步可能涉及一兩級內部上訴。
6. **如何請求外部上訴：** 這是您在考慮起訴之前的最後機會。在您用盡內部上訴後，您可以聯繫保險公司請求外部上訴。當您提交聯邦外部審查的請求時，您的計劃通常有五天的時間考慮您的請求。
如果保險公司同意您的拒絕是合格的，它將提供有關如何提交上訴的指示。專家們表示，要確保仔細閱讀通知。
(内文照片来自GOOGLE)
